Уролиты урата аммония у собак с ПСШ: лечение и профилактика
ЛЕЧЕНИЕ. Несмотря на то, что у собак без ПСШ (портосистемных шунтов) возможно медикаментозное растворение уролитов урата аммония при помощи щелочной диеты с низким содержанием пурина в комбинации с аллопуринолом , медикаментозная терапия не будет эффективна для растворения конкрементов у собак с ПСШ. Эффективность аллопуринола может изменяться у этих животных из-за биотрансформации препарата с коротким периодом полувыведения в оксипурипол с длинным периодом полувыведения. Также медикаментозное растворение может быть неэффективным, если уролиты содержат и другие минералы помимо уратов аммония. К тому же при назначении аллопуринола может образовываться ксантин , который будет мешать растворенню.
Уратные уроцистолиты, которые обычно бывают мелкими, круглыми и гладкими, можно удалить из мочевого пузыря при помощи урогидропульсии во время мочеиспускания. Однако успех этой процедуры зависит от размера уролитов, диаметр которых должен быть меньше, чем самая узкая часть уретры. Следовательно, собакам с ПСШ нельзя проводить подобное удаление конкрементов.
Поскольку медикаментозное растворение неэффективно, клинически активные конкременты нужно удалять хирургическим путем. По возможности конкременты следует удалять во время хирургической коррекции ПСШ. Если конкременты не удалены в этот момент, то гипотетически можно предположить, что при отсутствии гиперурикурии и снижении концентрации аммиака в моче после хирургической коррекции ПСШ конкременты могут раствориться сами, поскольку состоят из уратов аммония. Для подтверждения или опровержения этой гипотезы нужны новые исследования. Также использование щелочной диеты с низким содержанием пурина может предотвратить рост уже имеющихся конкрементов или способствовать их растворению после лигирования ПСШ.
ПРОФИЛАКТИКА. После лигирования ПСШ ураты аммония прекращают выпадать в осадок, если через печень пойдет нормальный кровоток. Однако для животных, которым невозможно провести лигирование ПСШ, или при частичном лигировании ПСШ есть риск образования уролитов урата аммония. Для этих животных нужен постоянный контоль за составом мочи, чтобы не допустить выпадения кристаллов урата аммония. При кристаллурии нужно провести дополнительные профилактические меры. Мониторинг концентрации аммиака в плазме крови после кормления позволяет выявить ее повышение, несмотря на отсутствие клинических симптомов. Измерение сывороточной концентрации мочевой кислоты также выявляет ее повышение. Следовательно, концентрация аммиака и мочевой кислоты в моче этих животных также будет повышена, что увеличивает риск образования уролитов урата аммония. При исследовании в Миннесотском университете 4 собаке неоперабельными ПСШ применяли подщелачивающую диету с низким содержанием пурина (Prescription Diet Canine u/d, Hill’s Pet Product. Topeka KS), что привело к снижению насыщенности мочи уратами аммония до уровня ниже их преципитации. Кроме того, исчезли симптомы гсиатоэнцефалопатии. Эти собаки прожили 3 года, в течение которых не было рецидивов образования уролитов урата аммония. Если необходимы профилактические меры, следует применять низкобелковую подщелачивающую диету. Использование аллопуринола не рекомендуют для собак с ПСШ.
Портосистемные шунты (ПСШ) представляют собой прямую сосудистую связь воротной вены с системной циркуляцией, так что вещества с воротной кровью направляются из кишечного тракта в обход печени без печеночного метаболизма. У собак с ПСШ очень высока вероятность развития уролитов урата аммония. Эти уролиты встречаются как у кобелей, так и у сук, и обычно, но не всегда, диагностируются у животных старше 3 лет. Предрасположенность собак с ПСШ к уратному уролитиазу связана с сопутствующей гиперурикемией, гипераммониемией, гиперурикурией и гипераммониурией.
Однако не у всех собак с ПСШ встречаются уролиты урата аммония.
Этиология и патогенез
Мочевая кислота является одним из нескольких продуктов разложения пурина. У большинства собак она конвертируется печеночной уреазой в аллантоин (Bartgesetal., 1992). Однако при ПСШ мочевая кислота, образованная в результате метаболизма пурина, практически не проходит через печень. Следовательно, она не полностью конвертируется в аллантоин, что приводит к патологическому повышению сывороточной концентрации мочевой кислоты. При обследовании 15 собак с ПСШ в учебном госпитале при Миннесотском университете была определена сывороточная концентрация мочевой кислоты — 1,2-4 мг/дл, у здоровых собак эта концентрация составляет 0,2-0,4 мг/дл (Lulichetal., 1995). Мочевая кислота свободно фильтруется клубочками, реабсорбируется в проксимальных канальцах и секретирустся в канальцевый просвет дистальных проксимальных нефронов.
Таким образом, концентрация мочевой кислоты в моче частично определяется ее концентрацией в сыворотке. Из-за нортосистемного шунтирования крови повышается концентрация мочевой кислоты в сыворотке, и, соотвсстьенно. в моче. Уролиты, которые образуются при ПСШ, обычно состоят из уратов аммония. Ураты аммония образуются, потому что моча становится перенасыщенной аммиаком и мочевой кислотой вследствие отведения крови из воротной системы непосредственно в системную циркуляцию.
Аммиак вырабатывают, главным образом, колонии бактерий, и он абсорбируется в воротную циркуляцию. У здоровых животных аммиак попадает в печень, а там преобразуется в мочевину. У собаг с ПСШ малое количество аммиака конвертируется в мочевину, поэтому возрастает его концентрация в системном кровообращении. Повышенная концентрация циркулирующего аммиака приводит к повышенной экскреции аммиака с мочой. Результатом обхода воротной крови печеночного метаболизма является подъем системной концентрации мочевой кислоты и аммиака, которые выделяются с мочой. Если насыщение мочи аммиаком и мочевой кислотой превышает рас гворимость уратов аммония, они выпадают в осадок. Преципитация в условиях перенасыщенной мочи приводит к образованию уролитов урата аммония.
Клинические симптомы
Уратные уролиты при ПСШ обычно образуются в мочевом пузыре, следовательно, у заболевших животных будут развиваться симптомы заболевания мочевыводящих путей — гематурия, дизурия, поллакиурия и нарушение мочеиспускания. При обструкции уретры наблюдаются симптомы анурии и пострснальной азотемии. У некоторых собак с камнями в мочевом пузыре нет симптомов заболевания мочевыводящих путей. Несмотря на то, что уролиты урата аммония могут формироваться и в почечной лоханке, там их находят очень редко. У собаке ПСШ могут быть симптомы гепатоэнцефалопатии — тремор, слюнотечение, судороги, кровотечения и замедленный рост
Диагностика
Рис. 1. Микрофотография мочеьото осадка у 6-летнего кобеля цвергшнауцера. Мочевой осадок содержит кристаллы урата ам¬мония (неокрашенный, увеличение ж 100)
Рис. 2. Двойная контрастная цистограм-
ма 2-летнего кобеля лхасского апсо с ПСШ.
Показаны три рентгенопрозрачных конкре-
мента и уменьшение величины печени. При
анализе конкре-ментов, удаленных хирурги-
ческим путем, было выявлено, что они на
100% состояли из уратов аммония
Лабораторные анализы
У собак с ПСШ часто находят кристаллурию с уратами аммония (рис. 1), которая является показателем возможного образования конкрементов. Удельный вес мочи может быть низким из-за пониженной концентрации мочи в мозговом веществе ночек. Другим распространенным нарушением у собак с ПСШ является микроцитарная анемия. Биохимические анализы сыворотки крови у собак с ПСШ, как правило, в норме, за исключением низкой концентрации азота мочевины крови, вызванной недостаточным преобразованием аммиака в мочевину.
Иногда наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы и аланинаминотрансфсразы, а концентрация альбуминов и глюкозы может быть низкой. Сывороточная концентрация мочевой кислоты будет повышена, однако эти значения следует интерпретировать осторожно из-за ненадежности спектрофотометрических методов анализа мочевой кислоты (Feliceetal., 1990). У собак с ПСШ результаты тестов на определение функции печени будут заключаться в повышении сывороточной концентрации желчных кислот до кормления и после него, в повышении концентрации аммиака в крови и плазме до и после введения хлорида аммония и повышении задержки бромсульфалеина.
Рентгенографические исследования
Уролиты урата аммония могут быть рентгенонрозрачными. поэтому иногда их невозможно идентифицировать на обычных рентгеновских снимках. Однако при рентгенографии брюшной полости можно увидеть уменьшение величины печени из-за ее атрофии, которая стала результатом портосистемного шунтирования крови. Иногда при ПСШ наблюдается рсномегалия, ее значение неясно. Уролиты урата аммония в мочевом пузыре можно увидеть при двойной контрастной цистографии (рис. 2) или при УЗИ. Если уролиты присутствуют в уретре, тогда необходима контрастная у ретрография для определения их размера, количества и локализации При оценке мочевыводящих путей двойная контрастная цистография и ретроградная контрастная уретрография имеют ряд преимуществ перед УЗИ брюшной полости. На контрастных снимках видны и мочевой пузырь, и уретра, а при ультразвуковом сканировании — только мочевой пузырь. Количество и размер камней могут быть также определены при контрастной цистографии. Главным недостатком контрастной рентгенографии мочевыводящих путей является ее инвазивность, поскольку для провеления этого исследования требуется седация или общая анестезия. Состояние почек можно оценить с точки зрения присутствия конкрементов в почечной лоханке, однако экскреторная урография является более надежным способом обследования ночек и мочеточников.
Лечение
Несмотря на то, что у собак без ПСШ возможно медикаментозное растворение уролитов урата аммония при помощи щелочной диеты с низким содержанием пурина в комбинации с аллонуринолом, медикаментозная терапия не будет эффективна для растворения конкрементов у собак с ПСШ. Эффективность аллопуринола может изменяться у этих животных из-за биотрансформации препарата с коротким периодом полувыведения в оксипуринол с длинным периодом полувыведения (Bartgesetal.,1997). Также медикаментозное растворение может быть неэффективным, если уролиты содержат и другие минералы помимо уратов аммония К тому же при назначении аллопуринола может образовываться ксантин, который будет мешать растворению
Уратные уроцистолиты, которые обычно бывают мелкими, круглыми и гладкими, можно удалить из мочевого пузыря при помощи урогидропульсии во время мочеиспускания. Однако успех этой процедуры зависит от размера уролитов, диаметр которых должен быть меньше, чем самая узкая часть уретры. Следовательно, собакам с ПСШ нельзя проводить подобное удаление конкрементов.
Поскольку медикаментозное растворение неэффективно, клинически активные конкременты нужно удалять хирургическим путем. По возможности конкременты следует удалять во время хирургической коррекции ПСШ. Если конкременты не удалены в этот момент, то гипотетически можно предположить, что при отсутствии гиперурикурии и снижении концентрации аммиака в моче после хирургической коррекции ПСШ конкременты могут раствориться сами, поскольку состоят из уратов аммония. Для подтверждения или опровержения этой гипотезы нужны новые исследования. Также использование щелочной диеты с низким содержанием пурина может предотвратить рост уже имеющихся конкрементов или способствовать их растворению после лигирования ПСШ.
Профилактика
После лигирования ПСШ ураты аммония прекращают выпадать в осадок, если через печень пойдет нормальный кровоток. Однако для животных, которым невозможно провести лигирование ПСШ, или при частичном лигировании ПСШ есть риск образования уролитов урата аммония. Для этих животных нужен постоянный контоль за составом мочи, чтобы не допустить выпадения кристаллов урата аммония. При кристаллурии нужно провести дополнительные профилактические меры. Мониторинг концентрации аммиака в плазме крови после кормления позволяет выявить ее повышение, несмотря на отсутствие клинических симптомов. Измерение сывороточной концентрации мочевой кислоты также выявляет ее повышение. Следовательно, концентрация аммиака и мочевой кислоты в моче этих животных также будет повышена, что увеличивает риск образования уролитов урата аммония. При исследовании в Миннесотском университете 4 собак с неоперабельными ПСШ применяли подщелачивающую диету с низким содержанием пурина (PrescriptionDietCanineu/d, Hill’sPetProduct, TopekaKS), что привело к снижению насыщенности мочи уратами аммония до уровня ниже их преципитации. Кроме того, исчезли симптомы генатоэнцефалопатии. Эти собаки прожили 3 года, в течение которых не было рецидивов образования уролитов урата аммония.
Если необходимы профилактические меры, следует применять низкобелковую подщелачивающую диету Использование аллопуринола не рекомендуют для собак с ПСШ.
(с) Ветеринарный центр лечения и реабилитации животных "Зоостатус".
Варшавское шоссе, 125 стр.1.
Ураты, или пуриновые камни – большая группа родственных камней, к ним относятся вещества с пуриновым основанием: оксипурины, аминопурины, метилпурины, урат аммония, ксантин. Это третий по распространенности тип мочевых уролитов, встречается у собак в 5-10% случаев. Все уролиты уратной группы являются производными пурина и образуются при схожих условиях, поэтому рассматриваются как единая группа.
Пурины – это сложные азотсодержащие вещества, которые содержатся во многих продуктах питания. При метаболизме в организме собаки они распадаются до ксантина, из него, под воздействием ксантиоксидазы — до мочевой кислоты, мочевая кислота под воздействием уриказы распадается до аллантоина, который выводится с мочой. К веществам — производным пурина относятся аденин, гуанин, кофеин, теобромин, ксантин и т.д.
Основная причина образования уратов — повышенная концентрация в моче мочевой кислоты, ионов аммония, и низкий уровень рН (кислая среда). Однако основными факторами, в отличие от струвитов и оксалатов, является не особенности рациона, а породная предрасположенность и наличие сосудистых патологий печени (портосистемный шунт).
Факторы риска
Породная предрасположенность. Основная порода в группе риска – далматины. У собак этой породы основным конечным продуктом пуринового обмена является мочевая кислота, а не аллантоин. В сутки у них выделяется 400-600 мг мочевой кислоты, тогда как у остальных пород – лишь 10-60 мг. Причина этой особенности генетическая, у далматинов гомозиготность по мутации, вызывающей дефект транспортера мочевой кислоты. Гомозиготны и самцы, и самки, однако у самок уратные уролиты регистрируются гораздо реже. Причины этого пока не ясны, но, скорее всего, связаны с другими особенностями обмена.
Эта же мутация, но не гомозиготная, регистрировалась у английских бульдогов и русских черных терьеров.
Еще одной предрасположенной к образованию уратных камней породой принято считать йоркширских терьеров, однако в данном случае заболевание связано с частым наличием портосистемных шунтов у представителей этой породы.
Портальные сосудистые аномалии. Процесс преобразования мочевой кислоты в аллантоин происходит в печени. Поэтому любые нарушения ее функции, в том числе наличие портосистемных шунтов, приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в моче, провоцируя развитие уратного типа мочекаменной болезни.
Недостаточное потребление воды. Как и для остальных типов МКБ, увеличение концентрации мочи из-за недостаточного потребления воды увеличивает риск образования уратов.
Диетотерапия при уратном типе МКБ
Основной задачей при подборе лечебного корма при мочекаменной болезни уратного типа является снижение содержания пуринов в рационе и общее снижение содержания протеина, а также защелачивание мочи. Существуют как промышленные лечебные корма, так и рекомендации по разработке домашних рационов.
Лечебный рацион необходим как далматинам с уратным типом МКБ, так и собакам с портосистемным шунтом или другими сосудистыми патологиями печени, для профилактики образования уратов.
- Снижение содержания протеина в корме (но не ниже нормы!) и уменьшение количества пуринов в рационе. Для всех далматинов, в том числе без признаков МКБ, рекомендуется содержание белка в корме не более 20%. Источники белка должны содержать минимальное количество пуринов – это молочные продукты, яйца, злаки, овощи (кроме спаржи, бобовых и цветной капусты). Из мясных продуктов подходит любое не постное мясо. Из рациона должны быть полностью исключены субпродукты (включая сердце и печень), мясные экстракты (бульон), постные виды мяса, и рыба. Общее количество протеинов снижается для уменьшения концентрации аммония в моче. Эти меры должны применяться как профилактические для далматинов и пациентов с печеночной дисфункцией (до их излечения).
- Защелачивание мочи. В некоторых случаях возможно растворение уратных камней, величина рН мочи должна быть близка к нейтральной (6,8 – 7,2).
- Щелочная среда также способствует растворению предшественников уролитов. Однако для пациентов с портосистемными шунтами такой метод не подходит, возможно только хирургическое удаление камней.
- Нормализация потребления воды.
Часто в дополнение к диетическим методам предлагается пероральный прием аллопуринола – ингибитора ксантиоксидазы.
Назначить лечебную диету может только ветеринарный врач.
Для пациентов с портосистемными шунтами, в первую очередь, требуется решение основной проблемы. Контрольные анализы и визуальную диагностику для предотвращения рецидивов необходимо проводить раз в 3-6 месяцев.
Подробнее узнать об общих для всех типов камней диетических мерах, применяемых при мочекаменной болезни, можно в статье диета при МКБ у собак.
В нашем центре Вы можете заказать расчет домашнего рациона или подбор лечебной коммерческой диеты у ветеринарного диетолога.