Общие сведения
Буллезный эпидермолиз (сокр. БЭ) – это понятие объединяющее целую группу редких наследственных болезней, имеющих генетическую и клиническую гетерогенность. Чаще всего патологические процессы происходят в кератиноцитах и приводят к образованию пузырей с доброкачественным течением, возникновению эрозивных участков кожи и слизистых оболочек, повышенной ранимости и чувствительности кожных покровов к любым незначительным механическим травмам, развитию «механобуллезной болезни», которая еще называется синдром Бабочки. Встречаемость разных видов пузырчатки – всего 1 случай на 30-100 тыс. человек.
Ввел понятие буллезного эпидермолиза немецкий дерматолог Генрих Кёбнер еще в 1886 г., хотя подобные случаи кожных заболеваний встречались и ранее.
Продолжительность жизни при буллезном эпидермолизе
Несмотря на стремительное развитие всемирной медицины продолжительность жизни у пациентов с врожденным эпидермолизом – «детей-бабочек» чаще всего не высокая. Все зависит от подтипа заболевания, глубины и обширности патологических поражений. Простой буллезный эмидермолиз при правильном уходе и комплексной терапии протекает легче, с возрастом минимизируется количество пузырей и прогноз для таких пациентов благоприятный. Другие типы генодерматозной болезни, особенно при присоединении инфекций, чаще всего стафилококковой или стрептококковой, при развитии системных осложнений и сепсиса чаще всего приводят к летальному исходу в ранние годы жизни детей.
Патогенез
Патология выявляется с рождения – на коже имеются пузырчатые образования с серологическим содержимым, которые при вскрытии примерно через 2-3 дня оставляют долго незаживающие эрозии, чаще всего приводящие к развитию атрофичной рубцовой ткани, гипер- либо гипокератоза, повторному развитию пузырей. Известны случаи манифестации болезни и в более позднем возрасте – в младенчестве, раннем детстве и даже юношестве.
Поражение кожи — возникновение язв и пузырей вызывают любые механические воздействия, поэтому больше всего страдают участки с наиболее частым трением – подмышки и различные складки, места прилегания одежды и лямок.
В основе патологии лежат мутации генов, кодирующих белки различных слоев кожи – базальных мембран, дермы. При этом происходит нарушение баланса в системе ферментов и ингибиторов, белки становятся объектом атаки защитных систем организма – ферментативного цитолиза, вызывающего отек цитоплазмы, разрыв клеточных оболочек и как следствие — нарушений межклеточных связей, структуры эпидермиса с образованием внутри- либо субэпидермальных булл и везикул.
Классификация
Изучая на ультраструктурном уровне морфологию кожи (количество, виды таких структур кожи как нити кератина, десмосомы, гемидесмосомы, якорные нити, якорные волокна и пр.) и локализацию пузырчатых образований в слоях эпидермиса. Выделяют три основных типа механобуллезного эпидермолиза, которые подразделяются на более чем 30 подтипов в зависимости от фенотипических и генетических особенностей больных, а также типа наследования:
- Простой тип (эпидермолитический согласно классификации Пирсона 1962 г.) – наиболее распространненный, встречается в 75% случаев и характеризуется образованием пузырей в верхних слоях эпидермиса на коже стоп, кистей рук, в тяжелых случаях – всего тела. Разделен на 2 основных подтипа супрабазальный, при котором белками-мишенями становится плакофилин-1, десмоплактин и пр., а также базальный подтип, вызывающий изменения структуры альфа-6/бета-4 –интегрина, причем кожные нарушения могут быть локализованными, генерализованными (пузыри возникают группами) и в виде пятнистой пигментации. Наиболее часто встречающимися клиническими формами является летальный акантолитический, поверхностный, с мышечной дистрофией, с атрезией привратника, огнасский, мигрирующий кольцевидный и т.д.
- Пограничный тип (люцидолитический) ведет к формированию пузырей в области светлой пластинки базальной мембраны и встречается в форме подтипа Херлитца, нарушающего строение ламининов332 и 5, а также других подтипов вовлекающих в патогенез не только ламинины, но и коллаген XVII типа и α альфа-6/бета-4 –интегрин. Кроме того, выделяют клиническую форму инверсионную, с поздним началом, в виде ларинго-онихо-кутанного синдрома.
- Дистрофический тип (дермолитический) – поражает верхнюю часть сосочкового слоя толщи дермы, который бывает доминантного и рецессивного подтипа и развивается за счет нарушения структуры коллагена четвертого типа. Он бывает генерализованным, периферическим, претибиальным, центрипетальным, пруригинозным, поражающий только ногти, инверсным.
- Отдельной формой, наиболее редкой и малоизученной считается синдром Киндлера, так как пузыри могут образовываться в разных слоях эпидермиса и вызвано это нарушением структуры белков – киндлинов-1. Они выявляются сразу при рождении ребенка, чаще всего на кожных покровах рук и ног. В последствие может наблюдаться возникновение дистрофических изменений ногтей, развитие кариеса, пародонтита, различных заболеваний ротовой полости, ЖКТ, оболочек глаз, мочеполовой системы. С возрастом количество новообразующихся пузырей сокращается, но кожа все равно остается тонкой, легко ранимой, чувствительной, капиллярная сетка располагается слишком близко к поверхности эпидермиса.
Причины буллезного эпидермолиза
Основные причины возникновения патологии — мутации более чем в 10 генах, отвечающих за кодирование белков различных слоев кожи, чаще всего в 75% — это гены KRT5 и 14, LAMC2, LAMA3, LAMB3, COL17A1. Как указывает онлайн-ресурс Википедия почти для каждого из установленных подтипов БЭ удалось выявить мутации в определённых генах, среди них чаще всего встречаются:
- миссенс точечные мутации;
- нонсенс точечные мутации;
- делеции и инсерции – потери и соответственно вставки участков хромосом;
- мутации сдвига рамки считывания;
- сплайсинг.
Тип наследования буллезного эпидермолиза встречается как аутосомно-рецессивный (наиболее часто), аутосомно-доминантный, так и однородительская дисомия, и соматический мозаицизм.
Факторы, провоцирующие врожденный буллезный эпидермолиз
Врожденный синдром Бабочки может развиться даже у здоровых родителей, не несущих мутированные гены. Спонтанные мутации возникают внутриутробно и причиной тому становится:
- вредные привычки беременной женщины – курение, злоупотребление алкоголем;
- хаотичный прием лекарственных препаратов и прочие тератогенные факторы.
Симптомы
Симптоматика буллезного эпидермолиза связана с нарушением структуры кератиноцитов и проявляется в виде:
- жжения, боли в местах поражений и облегчения при опорожнении пузырей;
- зуда во время заживления вскрывшихся пузырей – отслоения подсохшей крышки везикулы, что в дальнейшем может вызвать шелушение и пигменатцию;
- развития участков кожи с эрозией;
- повышения чувствительности и ранимости кожных покровов к любым механическим повреждениям;
- спонтанного возникновения напряженных пузырей, содержащих прозрачную бесцветную жидкость или геморрагическое содержимое.
Патология обычно обнаруживается сразу при рождении, ведь тонкая и «ломкая» кожа легко травмируется даже от прохождения по родовым путям. При этом кожные поражения имеют разную степень тяжести и распространенности даже в пределах семьи. Множественные распространенные пузыри могут вызвать смерть новорожденного, особенно при присоединении вторичной инфекции. Обострения обычно припадают на летнее – теплое время года, с возрастом распространенность пузырей минимизируется.
Дополнительные симптомы простого БЭ
Простые эпидермолитические поражения обычно возникают на кистях рук и на стопах либо могут покрывать всё тело. Кроме того может наблюдаться:
- развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза распространённого или сливного вида;
- дистрофические изменения ногтевых пластинок;
- стеноз гортани;
- милии;
- гипер- либо гипопигментация;
- задержка роста.
Заживление пузырей чаще всего происходит без рубцевания, иногда даже напоминает простой герпес, но при этом очень высока вероятность рецидивов.
Простой буллезный эпидермолиз
Особенности течения пограничного БЭ
Этот тип отличается развитием патогномоничного симптома – возникновения участков обильной грануляционной ткани на различных частях тела (как на фото буллезного эпидермолиза пограничного типа), например, локализованной симметрично вокруг рта, в средней части лица, вокруг носа, на верхней части спины, в подмышечных впадинах или ногтевых валиках. Патология может привести к ониходистрофии и даже полной утрате ногтевых пластинок, большому количеству милий, серьёзных рубцов на теле, в том числе рубцовой алопеции, корок на коже, язв в ротовой полости, гипоплазии эмали и тяжелому кариесу зубов. Среди возможных системных осложнений обычно выявляют полиэтиологическую анемию, задержку роста, эрозии, кожные везикулярные высыпания и отслоение, стриктуры в желудочно-кишечном тракте. Риск их развития повышается в зависимости от площади, степени деструктивности и глубины кожных поражений.
Пограничнй буллезный эпидермолиз
Пограничный буллезный эпидермолиз характеризуется крайне высокой смертностью преимущественно в первые годы жизни, вызванной прекращением прибавки в весе, сепсисом, пневмонией или обструкцией трахеи и гортани.
Внекожные проявления дистрофического БЭ
Помимо генерализованных кожных поражений — рецидивирующего образования пузырей, эрозий, милий, атрофического рубцевания и утраты ногтей «синдром Бабочки» вызывает:
- нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
- поражение мочеполового тракта и внешних глазных оболочек;
- хроническую анемию;
- остеопороз;
- задержку роста;
- уплотнение, дистрофию и даже утрату ногтевых пластинок;
- контрактуры различных суставов конечностей – локтевых, коленных, лучезапястных, плюсне-предплюсневых, плюснефаланговых и т.д.;
- повышенный риск развития новообразований, к примеру, агрессивной плоскоклеточной карциномы.
Дистрофический буллезный эпидермолиз
Анализы и диагностика
Наибольшее значение в постановке диагноза играет биопсия — исследование образцов кожи при помощи трансмиссионных электронных микроскопов, позволяющих осуществить визуализацию и провести полуколичественный анализ различных структур эпидермиса. Благодаря доступности моноклональных и поликлональных антител против белков разных слоев эпидермиса, участвующих в патогенезе буллезного эпидермолиза на сегодняшний день всю большую популярность завоёвывают иммуногистологические методы.
Иммуногистохимический метод исследования и метод непрямой иммунофлюорисценции позволяют определить состояние экспрессии структурных белков с наследственными дефектами в клетках кожи — кератиноцитах и базальных мембранах (основы эпителия, выполняющей барьерную и трофическую функцию), а также схему распределения протеидов в ранее образованных или искусственно спровоцированных пузырях, в том числе — их глубину локализации.
Благодаря современным методам ДНК-диагностики удается быстро классифицировать разновидность патологии, выявить структурные белки, подвергшиеся мутации и составить клинический прогноз. Инновационный метод генетического анализа – прямое секвенирование дает возможность выявить мутации, их тип и локализацию, достоверно подтвердить диагноз.
Помимо этого важную роль играет сбор семейного анамнеза и истории болезни пациента, комплексное обследование всего организма, проведение лабораторных анализов.
Лечение буллезного эпидермолиза
Наиболее эффективным и распространённым на сегодняшний день считается превентивное и симптоматическое лечение, так как радикальной терапии для излечения любого из подтипов БЭ до сих пор разработано не было, хотя точно поставленный диагноз дает возможность существенно повысить качество жизни и снизить вероятность рецидивов.
Наиболее перспективными считаются направления лечения, способные препятствовать образованию или заменять белки кожи неправильной структуры:
- введение белков в организм – протеиновая терапия;
- ведение клеток со здоровыми генами, кодирующими мутированные кожные белки – клеточная терапия;
- генная инженерия, дающая возможность вводить в организм гены, которые заменят имеющиеся мутировавшие;
- использование собственных или донорских стволовых клеток.
Комплексная терапия обычно состоит из таких составляющих как:
- ранозаживляющее лечение с применением Солкосерила, Актовегина, Бепантена, Пантенола и пр.;
- обработка инфицированных участков кожи мазей с антибиотиками, антимикробными составляющими – Дермазином, Левосином, Левомеколем, Фастином, однако более практичным считается изпользование аэрозолей – Олазоля, Гипозоля, Легразоля, Левовинизоля и т.д.;
- трансплантация бионической кожи или донорской от близких родственников;
- использование препаратов, ингибирующих синтез или активность коллагеназы, в том числе ретиноидов, Фенитоина, Эритромицина, высоких доз витамина Е;
- в целях предупреждения риска инфицирования проводят облучение пораженных участков кожи при помощи ультрафиолетовых ламп в субэритемных дозах;
- сведение до минимума травматизации кожных покровов – использования одежды и пеленок без швов, резинок, сделанных из натуральных гипоаллергенных мягких тканей;
- назначение препаратов – антибиотических, противогрибковых и пр. при выявлении присоединении вторичной инфекции;
- полоскание рта отварами ромашки, календулы, зверобоя, шалфея, коры дуба, корневищ змеевика;
- при выраженной анемии проводят переливание эритроцитарной массы, альбуминов, плазмы;
- общеукрепляющая терапия может быть дополнена анаболическими средствами, поливитаминными комплексами, диетой;
- может быть назначена поддерживающая психотерапия и антидепрессанты.
Кожа человека является важной анатомической структурой и играет огромную роль в его жизни. Кожные покровы защищают организм от проникновения инфекции, травм, переохлаждений и перегреваний, участвует в регуляции водного и минерального обмена и многое другое. Но при развитии кожных заболеваний страдает не только кожа, но и организм в целом. Особенно тяжело протекает такая патология, как буллезный эпидермолиз. Данное заболевание протекает очень тяжело при отсутствии должного ухода за больным и трудно поддается лечению.
Что это за болезнь
Врожденный буллезный эпидермолиз включает в себя целую группу заболеваний (более 30 форм), которые объединены одним названием. Общий признак этих болезней – появление на коже пузырей при малейшей механической травме. Данную патологию называют еще болезнью бабочки, но не от того, что вырастают крылья у больных детей, а от характерной для них чрезмерной хрупкости и уязвимости кожных покровов (у бабочки легко повредить крылья). В механизме возникновения пузырей лежит сдвиг между верхними и нижними слоями кожи. Назвать болезнь данным термином предложил немецкий врач – дерматолог Генрих Кёбнер. Группа данных заболеваний генетически детерминирована и может наследоваться по аутосомно-рециссивному и по аутосомно-доминантному типу, доказано, что мутации затрагивают более 10 генов.
Эпидемиология
Болезнь буллезный эпидермолиз распространена на территории 70 (всего 85) субъектов РФ. Частота ее составляет 0 – 19, 73 случаев на 1000000 населения. В России заболеваемость буллезным эпидермолизом достигает 1:50 тыс. – 1:300 тыс. населения.
Исследователи патологии выявили, что во многих странах мира в структуре болезни преобладает простой буллезный эпидермолиз, а в некоторых странах – дистрофический буллезный эпидермолиз. Половые различия для данной патологии не характерны. Отмечено, что среди зарегистрированных пациентов преобладают дети и подростки, что связано с высокой смертностью таких больных.
Причины
В норме слои кожи человека скрепляются между собой различными по составу веществами. В основе развития данной патологии лежит дефект крепления между эпидермисом (поверхностный сой кожи) и дермой (более глубокий слой). Развитие заболевания обусловлено генными мутациями в тех генах, которые отвечают за синтез структурных белков кожи – обеспечивающих механизм крепления между разными ее слоями. На сегодняшний день обнаружено больше 1000 мутаций в 15 генах кожных структурных белков, которые приводят к возникновению различных форм буллезного эпидермолиза. Мутации вызывают нарушение образования белков: полное отсутствие белка, производство неполноценного белка, который не способен «склеивать» слои кожи, синтез белка с нарушенным строением, из-за чего протеазы (ферменты, разрушающие белки) получают легкий доступ к белку. Таким образом становится понятно, что причинами патологии являются генные нарушения и болезнь передается по наследству.
При простой форме заболевания мутации присутствуют в генах: KRT5, KRT14, РКР -1, PLEC, ITGA6, ITGB4. При этом образуются дефектные белки в поверхностном слое кожи (в кератиноцитах): десмоплакин, кератин 5 и 14, плектин и другие, на которые воздействуют протеазы, которые выделяются при механическом воздействии на кожу, что и приводит к образованию пузырей.
Мутации в генах LAMB3, LAMA3, COL7A1 и ряде других вызывают дефект в образовании белков базальной мембраны (нижний слой эпидермиса): ламинин 332, коллаген 17, интегрин и приводят к развитию пограничной формы эпидермиса. Данная форма помимо образования кожных пузырей характеризуется чрезмерной ломкостью кожи и более тяжелым течением.
Дистрофическая форма болезни развивается при мутациях в гене COL7A1, что отвечает за синтез киндлина и коллагена 17 и располагается в соединительнотканных волокнах кожи. Снижение образования данных белков вызывает не только легкое образование пузырей и эрозий, но и приводит к поражению других органов (слизистая дыхательной системы и ЖКТ, контрактуры суставов). Дистрофическая форма болезни протекает тяжело, с образованием грубых рубцов на коже, на которых часто возникают злокачественные образования.
Классификация
На сегодняшний день известно множество разновидностей заболевания и предприняты попытки классифицировать их на определенные типы. Существует множество классификаций, что заставляет путаться в них даже исследователей буллезного эпидермолиза. Самая современная классификация данной патологии, используемая дерматологами, включает 4 основных формы (типа) буллезного эпидермолиза, каждый из которых делится на подтипы:
- Простой буллезный эпидермолиз
К этому типу заболевания относится 12 подтипов. Уровень, на котором образуется пузырь – интраэпидермальный слой. Самыми распространенными подтипами выступают: синдром Вебера-Коккейна, синдром Кёбнера, синдром Доулинг-Меары. Наследование данного типа происходит и аутосомно-доминантно и аутосомно-рецессивно. Пузыри образуются внутриэпидермально и субэпидермально – поражены белки эпидермиса.
- Пограничный буллезный эпидермолиз
Включает 2 подтипа, в одном из которых имеется 6 самостоятельных форм. Уровень образования пузыря – светлая пластинка базальной мембраны эпидермиса. Самой тяжелой формой данного типа выступает подтип Герлитца, смертность при котором очень высока. Из-за образования пузырей на уровне светлой пластинки данная форма получила название «пограничный» эпидермолиз.
- Дистрофический буллезный эпидермолиз
Делится на 2 подтипа, в зависимости от механизма наследования (доминантный или рецессивный). Доминантный встречается чаще. В рецессивный подтип дистрофического эпидермолиза входит несколько форм, одна из которых самая тяжелая – подтип Аллопо-Сименса. Уровень образования пузырей – сосочковый слой дермы, что вызывает образование длительно заживающих эрозий и появление грубых шрамов.
Эту форму называют еще смешанным эпидермолизом, она считается редкой и малоизученной. Особенность данного типа – формирование пузырей и в эпидермисе, и в дерме, и на уровне светлой пластинки.
Клиническая картина
Ведущим клиническим признаком заболевания при любой его форме является возникновение пузырей в ответ на незначительную механическую травму. Подтипы простого эпидермолиза характеризуются образованием полушаровидных, напряженных и заполненных жидкостью пузырей, которые формируются в местах трения/травмирования. Пограничная и дистрофическая формы сопровождаются образованием вялых, со складками покрышкой, которая провисает под весом жидкости. Такие пузыри легко вскрываются и образуются не только в районах травмирования, но и в зонах растяжения (складки паха и подмышечные, в области шеи). При любом типе патологии могут формироваться множественные пузыри и эрозии, которые захватывают большую площадь кожи. Эрозии отличаются длительным заживлением при любой разновидности болезни.
Простая форма болезни
Локализация пузырей на стопах и кистях рук, а при тяжелом течении патологии поражается вся кожа больного. Если болезнь протекает легко, то пузыри заживают, не оставляя рубцов. Простая форма делится на 2 больших подтипа: локализованный и генерализованный.
Локализованный простой БЭ или синдром Вебера-Коккейна характеризуется образованием пузырей на ладонях и стопах, а обострение болезни приходится на летний период, когда повышается риск травматизации кожи и усиливается потливость. Чем старше становится ребенок, тем меньше у него образуется пузырей.
Генерализованный простой БЭ или синдром Доулинг-Меары отличается тяжелым течением и характеризуется формированием пузырей у новорожденных сразу после рождения. Прогрессирование болезни отмечается до года, затем процесс стабилизируется и со временем отмечается улучшение вплоть до прекращения возникновения пузырей либо их редкого образования. Часто такие пузыри заполнены гноем и покрыты слоистыми желтоватыми корочками. После того, как пузыри исчезают в местах их локализации отмечается стойкая пигментация.
К дополнительным признакам простого генерализованного БЭ относятся:
- запоры;
- анальные трещины;
- гиперкератоз;
- повреждение слизистых;
- затрудненность дыхания;
- дистрофия ногтей и сращение пальцев;
- патология сердца;
- пищеводный рефлюкс;
- образование миль (белых узелков);
- признаки анемии (бледность и слабость, головокружения);
- базальноклеточная форма рака кожи (у взрослых).
Дистрофическая форма болезни
Дистрофическая форма может наследоваться рецессивно или доминантно. Это самая тяжелая подгруппа БЭ, так как повреждается глубокий слой дермы, то заживление пузырей происходит с формированием грубых рубцов. Почти всегда при дистрофической форме болезни поражаются слизистые. Характерным и наиболее тяжелым подтипом дистрофической формы является синдром Аллопо-Сименса. Проявления заболевания видны уже с самого рождения, а многие новорожденные рождаются с полным отсутствием эпидермиса на конечностях. Особенно тяжело патология протекает в первые годы. Отмечается медленная эпителизация эрозий, вплоть до нескольких месяцев. Характерно, что чем старше ребенок, тем хуже процесс заживления. Образование грубых рубцов приводит к формированию контрактур и сращению пальцев, что в дальнейшем блокирует рост и развитие кистей/стоп. Подобные рубцовые изменения приводят к трудностям самообслуживания и передвижения. Поражение слизистых с образованием эрозий во тру заканчивается рубцеванием и формированием микростомии (сужение ротового отверстия), короткой уздечки языка, дефектом речи. Рубцевание эрозий в глотке/пищеводе ведет к образованию непроходимости и сужению пищевода, трудностям глотания. Заживление эрозий в прямой кишке нарушает дефекацию. Также больные подвержены кариесу и у них нередко имеются аномалии расположения зубов, вплоть до полной из потери.
Пограничная форма болезни
Наиболее тяжелый подтип – это синдром Герлитца, для которого характерны формирование и быстрое распространение вялых и множественных пузырей, которые почти сразу вскрываются. Избыточное разрастание грануляционной ткани ведет к образованию грануляций вокруг ротовой полости и ногтей, что возникают в первые дни жизни младенца. Также ребенка сопровождает аплазия кожи (отсутствие части кожи на волосистом покрове головы), дефект ногтей и охриплость голоса, проблемы с зубами. Заживление эрозий также сопровождается образованием грубых шрамов. Другие симптомы (некожные): задержка роста и умственного развития ребенка, нарушенность дыхания, анемия, проблемы с легкими (пневмония) и пищеварительным трактом (гастроэнтерит) и развитие сепсиса. Летальность при синдроме Герлитца очень высокая, ребенок погибает от дыхательной недостаточности (образование пузыря на слизистой дыхательных путей), сепсиса или дистрофии.
Синдром Киндлера
Данная форма характеризуется возникновением распространенных пузырных образований уже к рождению, светочувствительностью и истонченной, мятой кожей. Некожные симптомы проявляются в виде острого колита, эзофагита, сужения мочеиспускательного канала, выворотом века. Зубы остаются в порядке.
Продолжительность жизни больных
Сколько живут дети-бабочки? Ответить на данный вопрос однозначно затруднительно. Продолжительность жизни больных с буллезным эпидермолизом прямо пропорциональна форме заболевания, степени повреждения строения генов, глубины повреждения кожи и общего состояния ребенка. К сожалению, до зрелого возраста такие больные доживают редко, и в первую очередь это связано с уходом за ними, что требует множество усилий, терпения и мужества. Дети с тяжелыми генерализованными формами болезни живут всего несколько лет и погибают еще в дошкольном возрасте, например, синдром Герлитца или Аллопо-Сименса. Легкие формы, особенно простого БЭ могут со временем войти в стойкую ремиссию, а образование пузырей связано лишь с травматизацией кожи.
Диагностика
Диагноз данного заболевания ставится на основании сбора данных анамнеза и жалоб, общего осмотра пациента и подтверждается лабораторными исследованиями. Для лабораторного анализа необходимо провести гистологическое исследование участка кожи, взятого из места повреждения, где находится свежий пузырь. Гистологический анализ позволяет выявить субэпидермальную полость, но бессилен в определении типа буллезного эпидермолиза. С этой целью проводится исследование с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) или трансмиссионной электронной микроскопии:
- Биоптат кожи, который исследуют при помощи НРИФ, позволяет установить присутствие, снижение или отсутствие синтеза белков кожи. Кроме того, НРИФ помогает определить уровень повреждения кожи и образование пузыря (внутриэпидермальный уровень, внутри светлой пластинки базальной мембраны или под плотной пластинкой). В диагностике имеет значение определение недостающего белка и уровня формирования пузырного образования. Чтобы провести НРИФ, получают биоптат кожи с пузыря, образовавшегося в течение 24 и менее часов. Участок кожи берется на границе здорового места и свежего пузырного образования.
- Методом электронной микроскопии устанавливают подтип заболевания. Выявляются ультраструктурные изменения в биоптате кожи и оценивается состояние клеточных и внеклеточных образований.
Также для диагностики буллезного эпидермолиза привлекаются смежные специалисты (терапевт, гастроэнтеролог, гематолог, кардиолог, хирург, стоматолог, окулист, ЛОР-врач, онколог).
Дифференциальная диагностика
Буллезный эпидермолиз у новорожденных дифференцируют с такими заболеваниями, как:
- пузырчатка новорожденных;
- эксфолиативный дерматит;
- герпес новорожденных;
- буллезная врожденная эритродермия.
В более старшем возрасте заболевание дифференцируют со следующими патологиями:
- герпетиформный дерматит;
- буллезный пемфигоид;
- экссудативная эритема;
- эпидермальный некролиз.
Лечение
Лечение буллезного эпидермолиза задача непростая и преследует следующие цели:
- обработка пузырей и язв;
- предупреждение новых высыпаний;
- ликвидация или уменьшение интенсивности некожных симптомов;
- улучшение качества жизни пациента.
Специфической терапии при данном заболевании не разработано. Применяются симптоматические методы лечения. Больного следует осматривать дважды в день на предмет новых высыпаний. Пузырьковые образования сначала обрабатывают антисептиком, затем вскрывают, используя стерильные ножницы, скальпель или иглу. Пузырь прокалывается в двух местах параллельно коже. Покрышку пузырька снимать не следует, нужно лишь выпустить его содержимое и наложить асептическую повязку с антисептиком (нитрофурал, хлорид метилтиония и прочие). Для перевязки очага поражения используют первичные повязки из коллагеновых пористых материалов и вторичные фиксирующие. Снимают повязки, обработав их очистителем для кожи (спрей).
Если больного беспокоит зуд, назначают антигистамины и глюкокортикоиды. При значительных болях – ненаркотические анальгетики (ибупрофен, кеторол). Если ребенок глотает с трудом, лекарства перорально выписываются в жидком виде (суспензия) или вводятся парентерально. В случае присоединения вторичной инфекции назначаются антибиотики. Также показана обработка неповрежденной кожи мазями с витамином А и косметическими увлажняющими кремами дважды в день. Это повышает защитные свойства кожи. При развитии осложнений к лечению привлекаются смежные специалисты.
Уход за больным
Режим для больного ребенка должен быть охранительным. То есть запрещаются любые физические нагрузки, которые повышают потоотделение, резкие движения и травмоопасные ситуации.
Больные нуждаются в особой диете. Пища должна быть протертой, не холодной и не горячей, полужидкой и без приправ и специй. Диета должна быть богата белками, углеводами и жирами, а также витаминами и минералами – организму требуется строительные вещества для заживления эрозий. Также больной должен потреблять много жидкости (раневые участки кожи теряют тканевую влагу).
Особые требования предъявляются к одежде и обуви. Одежда больного ребенка должна быть свободной, не натирать и не стягивать кожу. Следует отдавать предпочтение одежде из натуральных материалов. Дома желательно одевать ребенка в мягкую (из байки, фланели) пижаму, а на ноги носки (тапки не желательны). Одежда должна быть многослойной, таким образом она сохраняет тепло и не допускает скопления пота. Нижнее белье и первый слой одежды надевать швами наружу. Не допускаются ремешки и пояса, тугие резинки на плавках и пижаме.
Обувь должна быть изготовлена из натуральной, но мягкой кожи, с минимумом швов и отсутствием декоративных деталей. Желательно приобретать обувь на липучках, избегая обувь с молниями. Обувь для ребенка должна быть свободной и легко надеваться, даже с повязками на ногах.
Вопрос – ответ
Нет, особых противопоказаний не существует. Не делают прививки лишь при плохом самочувствии больного (осложнение кожных высыпаний). Также не выполняются пробы Манту.
К сожалению, болезнь неизлечима, так как заложена на генном уровне. Но в медицине описаны редчайшие случаи обратного мозаицизма – восстановление работы организма, в частности, белков кожи и возникновение новых изменений в структуре генов. Но утешить родителей больного ребенка может то, что чем старше становится больной, тем легче протекает болезнь.
Да, в России существует и в настоящее время активно пренатальная диагностика генетических заболеваний, в том числе и буллезного эпидермолиза. С этой целью на сроках 10 – 14 недель выполняется хорионцентез и определяется наличие генетического дефекта у плода. Если он имеется, беременность рекомендуют прервать. Пренатальная диагностика показана семейным парам, у которых уже есть больной малыш или при подтвержденном заболевании одного из родителей.
Да, инвалидность определяется при любой форме заболевания и назначается пенсия.
Нежную, как крылья бабочек, кожу этих детей может травмировать даже простое прикосновение: оно приводит к отслойке кожи и образованию болезненных волдырей.
Мы пообщались с ведущим дерматологом благотворительного фонда «Дети-бабочки» Маргаритой Гехт и подготовили ответы на основные вопросы о буллезном эпидермолизе (БЭ).
Что такое буллезный эпидермолиз?
Буллезный эпидермолиз (БЭ) — это генетическое заболевание кожи, при котором происходит поломка в генах, которые регулируют белки, отвечающие за «скрепление» слоев кожи, эпидермиса и дермы между собой.
На основании клинических данных и данных генетического обследования выделяют простую, пограничную, дистрофическую форму и синдром Киндлера.
У каждой формы есть свои подтипы, которые и определяют тяжесть состояния кожи больного.
Это наследственное заболевание?
Да. Существует два варианта.
Первый — аутосомно-доминантный, когда кто-то из родителей имеет видимые проявления заболевания.
Второй — аутосомно-рецессивный, когда родители являются носителем заболевания, но не имеют видимых проявлений.
В этом случае вероятность того, что у ребенка может проявиться буллезный эпидермолиз, примерно 25%.
Как проявляется заболевание?
На коже человека появляются пузыри и раны (еще их называют эрозиями). Возникают они при малейшем механическом или физическом воздействии на любом участке кожи.
При определенных формах пузыри и раны появляются даже на слизистых оболочках внутренних органов, а также других слизистых поверхностях (например, в полости рта и глаз).
В каком возрасте проявляется БЭ?
Обычно с первых минут жизни.
Однако часто это происходит на первом году жизни малыша, в период активного знакомства с окружающим миром: все потому что случаются первые падения и маленькие травмы, которые совсем иначе переносятся больными БЭ.
Есть ли гендерная предрасположенность к данному заболеванию?
Гендерных различий нет: мальчики и девочки болеют в равной степени.
Существуют ли способы лечения БЭ?
На сегодняшний день существует только симптоматическое лечение буллезного эпидермолиза: перевязки специализированным атравматическим материалом и коррекция сопутствующих состояний со стороны других органов и систем.
Однако в медицине сейчас идет множество клинических испытаний с целью разработки/поиска средства, которое сможет уменьшать образование пузырей или влиять на заболевание на уровне генов.
Есть ли у буллезного эпидермолиза сопутствующие заболевания?
Да. При определенных формах и подтипах у БЭ есть внекожные заболевания, то есть какие-либо поражения, не связанные с кожей.
Например, поражение глаз, слизистой полости рта, ушных раковин, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата (кости и мышцы).
В некоторых случаях у пациента с БЭ может развиться рак.
Могут ли люди с таким заболеванием рассчитывать на полноценную активную жизнь?
Безусловно. Очень важно диагностировать заболевание как можно раньше, желательно при рождении, если такая возможность есть.
У ребенка с буллезным эпидермолизом должен быть специалист, который будет вести его на протяжении всей жизни, — это увеличит шансы на нормальную и полноценную жизнь.
Главное — удачная совокупность всех факторов: правильное отношение к заболеванию со стороны родителей и ребенка, помощь и поддержка врачей (не только медицинская, но и психологическая), своевременные перевязки и регулярная профилактика осложнений со стороны внутренних органов.
Какова продолжительность жизни человека с таким диагнозом?
Существуют формы с определенным подтипом, когда малыш может умереть в течение первого года жизни. У некоторых пациентов могут развиться тяжелые осложнения (например, рак), тогда вероятность неблагоприятного исхода довольно велика.
При большинстве форм и подтипов БЭ (и при хорошем, своевременном и правильном уходе) продолжительность жизни людей с буллезным эпидермолизом такая же, как и людей без БЭ.
Необходима ли паллиативная помощь больным БЭ?
Да, но стоит помнить, что оказание паллиативной помощи — это история про жизнь, а не смерть. Дети с БЭ с первых минут жизни нуждаются в паллиативной помощи, которая включает в себя обезболивание, создание охранительного режима, профилактику инфекций и осложнений, а также перевязки.
В этом случае необходимо обратиться именно к паллиативной помощи и таргетной терапии.
Какие врачи помогают пациентам с БЭ?
Буллезный эпидермолиз — это мультидисциплинарное заболевание, при котором поражается не только кожа. Это значит, что в лечении участвует не только врач-дерматолог.
Вот список врачей, к которым необходимо обращаться пациенту с БЭ для правильной терапии и улучшения качества жизни: педиатр, генетик, гастроэнтеролог, офтальмолог, кардиолог, диетолог, отоларинголог, стоматолог, хирург, пластический хирург, ортопед, онколог, психолог, реабилитолог.
Какие организации помогают больным буллезным эпидермолизом?
Главной организацией, которая собрала наибольшую базу данных о заболевании и стала экспертом в оказании всесторонней помощи больным буллезным эпидермолизом, является благотворительный фонд «Дети-бабочки».
Благодаря содействию фонда с малышами-бабочками работает ФГБУ им. Кулакова. Детям старше помогает Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей НЦЗД в Москве, а взрослые «бабочки» получают помощь на базе клиники МЧС в Санкт-Петербурге.
Помогает ли государство людям с БЭ?
Фонд «Дети-бабочки» активно сотрудничает с государством и представляет интересы больных буллезным эпидермолизом. Благодаря работе фонда удается донести до государственного медицинского сообщества информацию о том, кто такие «бабочки», какая помощь им нужна и в каком объеме.
На сегодняшний день в России некоторые регионы уже предоставляют таким пациентам помощь в полном и индивидуально подобранном объеме. Однако таких регионов пока мало, и Фонду предстоит большая работа по привлечению новых регионов к обеспечению больных БЭ.