Эмболия легочной артерии латынь

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота

● В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий

● На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет.

Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены

● Подвздошно-бедренный венозный сегмент

● Вены предстательной железы и другие вены малого таза

● Глубокие вены голеней.

Факторы риска

● Воспалительные заболевания кишечника

● Синдромы первичной гиперкоагуляции

● Недостаточность антитромбина III

● Недостаточность протеинов С и S

● Беременность и послеродовой период

● Послеоперационный период. Патогенез

● Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок

● При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)

● Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла

● Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов

● При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.

● Тахипноэ и гипервентиляция

● Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга

● Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.

● Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови

● Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений

● Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.

● Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.

Клиническая картина

● Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких

● Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии

● Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)

● Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем

данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.

● Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.

● Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.

● Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.

● Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.

● Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных.

Лабораторные исследования

● Гиперкапния. Специальные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки

● Полнокровие корней лёгких

● Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации

● Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.

● Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких

● Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции

● Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.

● Ангиопульмонография — классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии

● Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба

● Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

● ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА

● Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев

● Отклонение ЭОС вправо

● Неполная блокада правой ножки пучка Хиса

● P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей

● Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) — непостоянный признак.

Дифференциальный диагноз

● Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).

Лечение:

● При нормальном АД

● При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии — гепарин, затем непрямые антикоагулянты

● При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства

● При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянты

● ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).

● При артериальной гипотёнзии

● Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид

● При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, — введение фибринолитических средств.

● При рецидиве ТЭЛА

● Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия

● Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.

● Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)

● ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]

● Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).

● Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию

● Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут

● Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч

● Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния

● Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)

● Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина

● Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое

Читайте также:  Черная папиллома у собаки

● Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином

● Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин,

Хирургическое лечение

● Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера

● Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%

● Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены.

Осложнения

● Острое лёгочное сердце

● Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз

● При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения — более 30%

● Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких

● Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика

● До хирургического лечения при наличии факторов риска

● Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)

● После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска

● Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут

● Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0

● Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)

● Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)

● Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки).

См. также: Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Сокращения: ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия

● Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990

Выучите лексический минимум:

acquisītus, a, um

angīna pectŏris (instabĭlis)

стенокардия (спонтанная, нестабильная)

congestīvus, a, um

dissociatio, ōnis f

fascicŭlus (i m) His

gradus (us m) primus (us, a, um), secundus (us, a, um)

первая (вторая) степень

hypertrophicus, a, um

infarctus (us m) myocardii (myocardium, i n)

infectiōsus, a, um

insufficientia, ae f

ischaemĭcus, a, um

morbosĭtas, ātis f

purulentus, a, um

rheumatĭcus, a, um (non rheumatĭcus)

трансмуральный (захватывающий все слои стенки сердца)

В лексический минимум не включались слова, имеющие интернациональный характер, это

существительные на –ит – эндокардит – им соответствуют в латинском языке слова на –ītis (это существительные 3 склонения женского рода) – endocardītis

существительные на –оз – склероз – им соответствуют в латинском языке слова на –ōsis (это существительные 3 склонения женского рода) – sclerōsis

существительные на –ия – кардиомиопатия – им соответствуют в латинском языке слова на ia (это существительные 1 склонения женского рода) – cardiomyopathia

1.7 Упражнения

Упражнение 1. Переведите на русский язык многословные клинические термины:

insufficientia cordis, febris rheumatĭca, insufficientia valvae mitrālis rheumatĭca, morbus ischaemĭcus acūtus, pericardītis rheumatĭca acūta, infarctus myocardii acūtus, morbus cordis rheumatĭcus acūtus, embolia vasōrum pulmonalium, stenōsis valvae aortae rheumatĭca, pericardītis acūta (infectiōsa, purulenta), dissociatio atrioventriculāris gradus primi, endocardītis rheumatĭca acūta, morbosĭtas valvae mitrālis non rheumatĭca, myocardītis rheumatĭca acūta, stenōsis valvae tricuspidālis, prolapsus valvae mitrālis, cardiomyopathia hypertrophĭca, dissociatio rami anteriōris cruris sinistri fascicŭli His, defectus septi cordis acquisītus, angīna pectŏris instabĭlis

Упражнение 2. Переведите на латинский язык многословные клинические термины:

острая сердечная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, гнойный перикардит, предсердно-желудочковая блокада первой степени, острая кардиомиопатия, острый (инфекционный, септический) миокардит, недостаточность митрального клапана, эмболия легочных сосудов, острый инфаркт миокарда, острая стенокардия, ишемическая болезнь сердца, острый ревматический эндокардит, ревматическая лихорадка, острый ревматический перикардит, митральный стеноз, острая ревматическая болезнь сердца, пролапс митрального клапана

Упражнение 3. Переведите на латинский язык названия диагнозов:

острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда;

ревматическая недостаточность митрального клапана;

ревматический стеноз аортального клапана;

хроническая ишемическая болезнь сердца;

полная блокада правой ножки пучка Гиса второй степени;

приобретенный дефект перегородки сердца;

недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана;

эмболия легочной артерии;

неревматическое поражение митрального клапана.

Тромбоэмболия легочной артерии

КТ-картина тромбоэмболии главных лёгочных артерий при КТ-ангиопульмонографии.
МКБ-10 I 26 26.
МКБ-10-КМ I26.99 и I26
МКБ-9 415.1 415.1
МКБ-9-КМ 415.19 [1]
DiseasesDB 10956
MedlinePlus 000132
eMedicine med/1958 emerg/490 emerg/490 radio/582 radio/582
MeSH D011655
Медиафайлы на Викискладе

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

Содержание

Эпидемиология [ править | править код ]

ТЭЛА — относительно распространённая сердечно-сосудистая патология (примерно 1 случай на тысячу населения в год) [2] . В США ТЭЛА наблюдают примерно у 650 000 человек, которая приводит к 350 000 смертям в год [3] . ТЭЛА чаще возникает у пожилых (В США в год венозная тромбоэмболия возникает первый раз примерно у 100 человек из 100 000 и экспоненциально растёт от менее 5 случаев на 100 000 человек у детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 человек в возрасте 80 лет) [4] . Данные о связи пола с ТЭЛА разнятся, однако анализ национальной базы данных США выявил, что у мужчин смертность на 20—30% выше, чем у женщин [5] . Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых выше у мужчин, но у пациентов моложе 55 лет — выше у женщин [6] .

Причины и факторы риска [ править | править код ]

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.

Читайте также:  Как приучить собаку к стрижке

Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больных тромбофилией.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.) русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1% [7] . Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001) [8] .

Показатель Баллы
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) 3
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии 3
Тахикардия >100 ударов/мин 1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней 1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 1,5
Кровохарканье 1
Онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес 1

Если сумма баллов 6 баллов — высокая.

Нередко используют Женевскую шкалу (2006) [9] .

Показатель Баллы
Возраст >65 лет 1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 3
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца 2
Онкологическая патология 2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) 3
Кровохарканье 2
Тахикардия 75—94 уд/мин 3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин 5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности 4

Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, обтурируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония.

Классификация [ править | править код ]

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

  • массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
  • субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
  • немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

Клиническая картина [ править | править код ]

Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).

Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления Диагностика [ править | править код ]

Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА неспецифичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, инфаркта миокарда, отёка лёгких). К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят определение d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография). [10]

Лабораторные методы диагностики [ править | править код ]

Определение уровня d-димеров [ править | править код ]

D-димер — продукт распада фибрина; его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Определение уровня d-димеров — высокочувствительный (более 90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня d-димеров происходит при большом количестве других патологических состояний (например, инфекция, воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты). Однако нормальный уровень d-димеров ( [11] .

Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]

Электрокардиография [ править | править код ]

Признаки ТЭЛА на электрокардиограмме неспецифичны и у большинства больных отсутствуют [12] . Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий и заострённый зубец P (P-pulmonale, признак перегрузки правого предсердия) [13] . Примерно у 20 % пациентов могут обнаруживаться признаки острого лёгочного сердца (перегрузки правого желудочка): отклонение электрической оси сердца вправо; синдром SIQIIITIII (синдром МакГинна-Уайта [14] ) — глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие зубцы S в V5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V1-4 [15] . Однако острое лёгочное сердце может возникать и при других острых патологиях дыхательной системы (массивная пневмония, тяжёлый приступ бронхиальной астмы) [16] .

Рентгенография органов грудной клетки [ править | править код ]

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают признаки лёгочной гипертензии тромбоэмболического происхождения: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого, признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии), симптом Вестермарка (англ.) русск. (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), дисковидные ателектазы. При инфаркте лёгкого — треугольник Хамптона (англ.) русск. (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), плевральный выпот на стороне поражения. [12]

Эхокардиография [ править | править код ]

С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки лёгочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию. Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ) [17] . Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения [10] .

Спиральная компьютерная томография [ править | править код ]

КТ-ангиопульмонография позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. При данном методе датчик вращается вокруг больного, которому предварительно вводится внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся объёмная картина лёгких. Однако пациент должен суметь задержать дыхание во время процедуры (несколько секунд). Метод менее инвазивен и более безопасен, чем ангиография [10] . По мнению экспертов Европейского общества кардиологов у больных высокого риска достаточно однодетекторной КТ для подтверждения или исключения ТЭЛА. У больных невысокого риска рекомендуют мультидетекторную КТ, так как она позволяет более чётко выявить тромбы в ветвях лёгочной артерии [18] .

Читайте также:  Особенности строения таракановых таблица

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности [ править | править код ]

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев именно они служат источником тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая — компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит). Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощью эффекта Допплера определяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия [ править | править код ]

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия позволяет выявить участки лёгкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются (в результате обструкции тромбом). Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит перфузии может встречаться при множестве других патологий лёгких. Обычно данный метод применяют при противопоказаниях к КТ.

Ангиография сосудов лёгких [ править | править код ]

Ангиография сосудов лёгких — самый точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Лечение [ править | править код ]

Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гемодинамики и гипоксии [ править | править код ]

При остановке сердца выполняют сердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновения гипоксии у пациента с ТЭЛА проводят оксигенотерапию (маски, носовые катетеры); реже требуется искусственная вентиляция лёгких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин) [7] .

Антикоагулянтная терапия [ править | править код ]

Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), низкомолекулярный гепарин: эноксапарин, далтепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [19] . Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

АЧТВ, с Изменение дозировки
90 Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч

В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в применении, чем нефракционированный [20] . Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек (уменьшение клиренса креатинина (англ.) русск. (175 МЕ/кг 1 раз в сутки). У больных с онкологическими заболеваниями можно использовать дальтепарин (англ.) русск. (200 МЕ/кг 1 раз в сутки) [7] .

Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают подкожно 1 раз в сутки 5 мг при массе тела 100 кг. Он высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина [7] .

Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс) назначить варфарин. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток от начала их применения). Начальная доза варфарина — 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без серьёзной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Приём варфарина продолжают не менее 3 месяцев [21] .

Реперфузионная терапия [ править | править код ]

Цель реперфузионной терапии — удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна [22] . Применяют следующие препараты:

  • Стрептокиназа — нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч
  • Урокиназа — нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12—24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч
  • Альтеплаза — 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)

Кровотечение — основная проблема тромболитической терапии. Массивное кровотечение развивается в 13% случаев, в 1,8% — внутримозговое кровоизлияние.

Хирургические методы [ править | править код ]

Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров [23] . Они представляют собой сетчатые фильтры, которые улавливают отрывающиеся от стенки тромбы и предотвращают их попадание в лёгочную артерию. Кава-фильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше — при наличии тромбов в почечных венах) [21] .

Share

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector